FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA TAHUN 2022

BIODATA MAHASISWA:
1.	Nama Mahasiswa (sesuai ijazah SLTA)	: 
2.	Nomor Induk Mahasiswa (NIM)	:
3.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	:
4.	Alamat e-mail Mahasiswa	:
5.	Tempat Tanggal Lahir	: 
6.	Jurusan	:
7.	Program Studi	: 
8.	Judul Skripsi	:
9.	Nomor SK Yudisium	:
10.	IPK (sesuai SK Yudisium)	:
11.	Tanggal Yudisium	:
12.	Nama Pembimbing Skripsi	:
13.	Asal Sekolah SLTA	:
14.	Nomor Handphone	:
15.	Melanjutkan Studi ke (jika iya)	:
16.	Tempat Bekerja (jika sudah bekerja)	:
17.	Lama Bekerja	:
18.	Alamat (sesuai KTP)	:
	
BIODATA ORANG TUA 
AYAH 
1.	Nama 	: 
2.	Pendidikan	: 
3.	Penghasilan	:
4.	Pekerjaan	:
5.	Alamat	:
6.	Nomor Handphone	: 

IBU
1.	Nama 	:
2.	Pendidikan	:
3.	Penghasilan	: 
4.	Pekerjaan	: 
5.	Alamat	: 
6.	Nomor Handphone	: 

	Bengkalis, …………………………….. 2022
	Yang bersangkutan,

	( …………………………………….. )
	NIM.